**პოზიცია:** საჩივრების სპეციალისტი **ძირითადი მოვალეობები:** წევრითაგან ან მათ უფლებამოსილი წარმომადგენლების მიერ ინიცირებული საჩივრებისა და პრეტენზიების მართვა და მოგვარება ორგანიზაციის ყველა პროდუქტის ხაზში (მათ შორის, Medicare, Medicaid, Child Health Plus, Senior Health Partners, Commercial Qualified Health Plans, Essential Plans, CompleteCare). ეს არაკლინიკური როლია, რომელიც მთლიანად საჩივრების დარეგულირებაზეა ფოკუსირებული. პოზიციის მფლობელი იძიებს წევრების შეშფოთებას, უზრუნველყოფს დროულ, ზუსტ და რეგულაციებთან შესაბამის გადაწყვეტილებებს. **მოვალეობები მოიცავს:** * საქმეების სრულ ციკლზე დამოუკიდებელი მართვა: წერილობითი დასტურიდან გამოძიებამდე, მოგვარებამდე და წერილობითი რეზოლუციის წერილების გაგზავნამდე. * დეტალური კვლევების ჩატარება შიდა დეპარტამენტებთან (მაგ., წევრთა მომსახურება, მომსახურების მიმწოდებელთა ოპერაციები, კლინიკური, რეგისტრაცია, აფთიაქი) თანამშრომლობით, მიზეზების დასადგენად და შესაბამისი გადაწყვეტილებების რეკომენდაციისთვის. * გარე მომწოდებლებთან (მაგ., DentaQuest, EyeMed, Logisticare) პარტნიორობა, რათა უზრუნველყოფილ იქნას ქვეკონტრაქტით გათვალისწინებული მომსახურებებისა და დამატებითი შეღავათების წევრებთან დაკავშირებული საკითხების სათანადო მოგვარება. * შესაბამისი რეგულაციების (მაგ., NYS DOH, CMS, Medicaid Managed Care Model Contract) სტანდარტებისა და ვადების შესაბამისი, მკაფიო და გამართული დადასტურებისა და რეზოლუციის წერილების შედგენა და გაგზავნა. * საქმის დროული და ზუსტი დოკუმენტაციის უზრუნველყოფა. * დეპარტამენტის შეხვედრებში, ხარისხის აუდიტებში, ტრენინგებში, კვარტალურ შეხვედრებსა და მუშაობის შეფასებებში მონაწილეობა. * წარმოებისა და ხარისხის დეპარტამენტის მეტრიკების დაკმაყოფილება. **მოთხოვნები:** * სრული საშუალო განათლება ან GED. * უპირატესობა ექნება ჯანდაცვის, საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ან მასთან დაკავშირებულ სფეროში ბაკალავრის ხარისხს ან შესაბამის გამოცდილებას. * 2+ წლიანი გამოცდილება მართვადი ჯანდაცვის, წევრთა მომსახურების ან ჯანდაცვის საჩივრების/პრეტენზიების დარეგულირების სფეროში. * სამუშაო ცოდნა Medicare Advantage, Medicaid Managed Care, Child Health Plus, Essential Plans და/ან Health Insurance Exchange (Marketplace/QHP) პროგრამების შესახებ. * სახელმწიფო და ფედერალური მარეგულირებელი მოთხოვნების (მაგ., CMS რეგულაციები, NYS Department of Health (DOH) Medicaid Managed Care Model Contract, Department of Financial Services (DFS)) ცოდნა. * საგადახდო პროცესებისა და მომსახურების მიმწოდებელთა ანგარიშსწორების სამუშაო პროცესების გამოცდილება ან ცოდნა. * კომპიუტერული პროგრამების MS Office Suite (Excel, Word, PowerPoint, Outlook) და საქმეების მართვის სისტემების სრულყოფილი ცოდნა. **სამუშაო სტილი და შეღავათები:** * ანაზღაურება დამოკიდებულია სამუშაო გამოცდილებაზე, განათლებაზე და სხვა ფაქტორებზე. * შეღავათები მოიცავს: სამედიცინო, სტომატოლოგიურ და ოფთალმოლოგიურ დაფარვას, სადაზღვევო და წახალისების პროგრამებს, სიცოცხლის დაზღვევას და 401k-ს (ყველა შეღავათი ექვემდებარება შესაბამისობის მოთხოვნებს). * ორგანიზაცია ხელს უწყობს კონკურენტუნარიანი ანაზღაურებისა და შეღავათების პაკეტის შეთავაზებას.